揭阳市职工医疗保险知识问答

　　1、参加医疗保险怎样缴费？
　　单位按职工工资总额的6.3%缴纳（含生育保险费），职工个人按本人工资总额的2%缴纳，本人工资总额低于上年度社会平均工资以社会平均工资为基数缴纳，大额医疗补助费由单位按每人月10元缴纳。

　　2、个人帐户资金怎样计算？
　　个人帐户资金由两部份组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费。二是基本医疗保险统筹基金补助，具体补助标准：以上年度社会平均工资（2010年1650元）为基数，按6.3%计算缴费数，再按不同年龄段不同比例补助个人帐户，35周岁以下的补助16%；36-45周岁的补助20%；46周岁至退休前补助24%；退休人员补助32%。
例：一位参保人今年50周岁，现在在职，个人缴费工资3000元，那么每月个人帐户资金是：3000*2%+1650*6.3%*24%=84.95元。

　　3、个人帐户使用有哪些限制？
　　个人帐户主要用于支付职工的门诊费用，也可用于支付职工住院医疗费用的自负部分。个人帐户不得提现金，不得透支，超支不补，结余滚存使用。职工（包括退休人员）死亡时，其个人帐户余额可以继承。

　　4、个人帐户遗失怎么办？
　　个人帐户银行手折、银行借记卡或银行密码遗失，由参保人到市社保局查询原银行帐号，然后由本人带身份证原件到中国银行挂失补办。

　　5、参保人患病到市直定点医院住院怎样办手续？
　　参保人患病到市直定点医院住院，须出示《揭阳市城镇职工基本医疗保险手册》和患者本人身份证，由接诊科医师或科室主任填写《揭阳市医疗保险住院治疗登记表》一式二份、《疾病诊断证明书》送医院医保管理部门审批，到市社会保险基金管理局医保服务科备案，按规定向医院缴纳一定押金，方可办理医保住院治疗。

　　6、参保人患病到市直定点医院住院出院怎样结算费用？
　　参保人患病到市直定点医院住院，病愈出院时，定点医疗机构按基本医疗保险的有关规定进行结算，结算结果由患者或家属签字，参保人交清个人自负部分的医疗费用，即可办理出院。

　　7、参保人患病到外地医院住院怎样办手续？
　　由于定点医院技术限制无法治疗，须转上级医院继续治疗的，由定点医院填写《揭阳市医疗保险市外（市内）转院诊治申请表》，报市社会保险基金管理局医保服务科备案。
异地定居、因公出差（不含港、澳、台及国外）因患急病需在异地就医的，应就近入住公立医院，于入院之日起3日内由参保人所在单位向市社会保险基金管理局医保服务科备案。

　　8、参保人患病到外地医院住院出院怎样结算费用？
　　参保人异地住院的医药费由其本人或所在单位先预垫付，出院向医院索取以下资料：
　　（1）医疗机构出具的财政统一发票（原件）
　　（2）住院费用明细清单（原件）
　　（3）疾病诊断证明书（原件）
　　（4）住院患者身份证复印件
　　（5）出院小结
　　于出院当月提上述资料到市社会基金管理局办理报销手续。

　　9、住院报销是怎样结算的？
　　参加基本医疗保险的参保人住院出院时，市社保局或市直定点医院是这样结算的：医院收费管理系统根据住院人住院实际检查、治疗、用药等情况，统计并生成医疗费用明细清单，市社保局或市直定点医院根据医疗费用明细清单，按照基本医疗保险“三个目录”（广东省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准；广东省基本医疗保险诊疗项目；广东省基本医疗保险药品目录）将总费用分为两部分：基本费用（符合“三个目录”费用）和自费费用，自费费用由参保人全额自付。基本费用部分参保人负担起付标准、按规定比例自付费用、超封顶线费用，其他由医疗保险基金支付。

　　10、住院分段自付怎样规定？
　　职工每次住院发生的基本医疗费用，个人自付包括：1、起付标准。2、起付标准以上至最高支付限额的部分，在职职工负担20%，退休人员负担15%。3、最高支付限额以上的部分。

　　11、特殊病种有哪些照顾？
　　对特殊病种（只限恶性肿瘤、透析疗法、器官移植）的医疗费用给予照顾。职工每次住院发生的基本医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，不分在职人员或退休人员，职工个人自付5%，统筹基金支付95%。

　　12、最高支付限额怎样规定？
　　最高支付限额设定为上年度社会平均工资的4倍左右，现在执行60000元。